Krankenversicherung in den USA

Die nachfolgenden Informationen zum Thema Krankenversicherung USA sind dem Buch Alltag in Amerika. Leben und arbeiten in den USA entnommen, in dem Sie darüber hinaus auch viele wichtige Hinweise finden, was in Sachen Arztbesuch, Zahnarzt, Augenarzt, Apotheken, medizinische Notfälle, Absicherung gegen Arbeitsunfähigkeit und Geld sparen in Sachen Gesundheitskosten zu beachten ist.

Krankenversicherung USA - Was muss ich wissen?
Seit dem 1. Januar 2014 verpflichtet das Gesundheitsgesetz Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), das oft Affordable Care Act (ACA) bzw. Obamacare genannt wird, zum Abschließen einer Krankenversicherung. Wer beim Abgeben der Steuererklärung keinen Versicherungsnachweis erbringen kann, muss eine Geldstrafe zahlen. Im Jahr 2015 beträgt diese Strafe zwei Prozent des Jahreseinkommens oder 325 Dollar, je nachdem welcher Betrag höher ist. Im Jahr 2016 werden zweieinhalb Prozent oder 695 Dollar fällig. Zudem muss man alle Behandlungskosten selbst übernehmen. Eltern können ihre Kinder bis zu deren 26. Geburtstag mitversichern. Menschen ab 65 Jahre sowie Behinderte jeden Alters sind durch das Sozialprogramm Medicare versichert. Dieses wird aus der Social Security tax, die von Lohn bzw. Gehalt abgezogen wird, finanziert.

Krankenversicherung USA. US-Bürger mit sehr niedrigem Einkommen haben oft die Möglichkeit, sich kostenlos über Medicaid zu versichern. Da es sich hier um ein Gemeinschaftsprogramm von Bundesregierung und Staaten handelt, das von Staat zu Staat verschieden gehandhabt wird, fallen jedoch in manchen Staaten viele Arme durch die groben Maschen dieses Sicherheitsnetzes.

Die meisten berufstätigen Menschen in den USA versichern sich über ihren Arbeitgeber. Arbeitnehmer und Arbeitgeber teilen sich oft die Kosten, manchmal übernimmt der Arbeitgeber auch die gesamten Kosten. Wenn man Lebenspartner oder Kinder mitversichern will, muss man aber in der Regel erheblich zuzahlen.

Wer keine Krankenversicherung über den Arbeitgeber bekommt, muss sich selbst versichern. Bei gutem Einkommen kauft man die Krankenversicherung direkt bei einem Versicherungsunternehmen. Um sich in der Vielfalt der Angebote zurechtzufinden, könnte man sich von einem health insurance broker helfen lassen, eine passende Versicherung zu finden.

Wer ein niedriges oder moderates Einkommen hat und von seinem Arbeitgeber keine Versicherung angeboten bekommt, kann durch Steuervergünstigungen einen Teil der Versicherungskosten bezahlt bekommen. Voraussetzung dafür ist, dass die Krankenversicherung über den Health Insurance Marketplace abgeschlossen wird. Auch Menschen ohne US-Staatsbürgerschaft, die sich rechtmäßig in den USA aufhalten, können diese Möglichkeit nutzen. Die Steuervergünstigungen sind dabei sofort wirksam und fließen in den Preis mit ein, sodass die monatlichen Beitragszahlungen erschwinglich sind.

Der Abschluss einer Krankenversicherung durch den Health Insurance Marketplace oder direkt bei einem Versicherer ist in der Regel nur während eines bestimmten Zeitabschnittes am Ende des Jahres, der open enrollment period genannt wird, möglich. Es gibt allerdings Ausnahmen, z.B. falls man seine Arbeit verloren hat, heiratet oder ein Baby erwartet.

Wer eine neue Arbeit aufnimmt und eine Krankenversicherung vom Arbeitgeber angeboten bekommt, kann normalerweise gleich eine Krankenversicherung beantragen, die dann aber in der Regel erst nach dem ersten vollständig gearbeiteten Kalendermonat in Kraft tritt. Nimmt man dieses Angebot nicht wahr, muss man auch hier bis zur open enrollment period warten.

Bitte beachten Sie, dass eine Krankenversicherung (health insurance plan) den Zahnarzt und den Augenarzt bzw. Optiker nicht mit einschließt. Dafür gibt es extra eine dental insurance und einen optical plan. (Diese werden in Alltag in Amerika erläutert.)

Krankenversicherung ist nicht gleich Krankenversicherung
Krankenversicherungen in den USA zeichnen sich durch ein relativ kompliziertes Geflecht aus Eigenbeteiligungen (out-of-pocket expenses) aus. Deren Höhe sowie das Alter des Versicherten und die Art des gewählten medizinischen Versorgungsnetzes bestimmen, wie viel die Krankenversicherung im Monat kostet. Man sollte sich diese Beträge genau anschauen, bevor man eine Krankenversicherung abschließt. Auch wer über den Arbeitgeber versichert ist, ist gut beraten, sich einmal mit den Begriffen und Kosten vertraut zu machen, damit es beim Arztbesuch bzw. in der Apotheke keine Überraschung gibt:

Annual deductible. Das ist der Betrag, den Sie jedes Jahr selbst zahlen müssen, bevor die Krankenversicherung wirksam wird und die Behandlungskosten übernimmt. Dieser kann relativ gering sein, z. B. 100 oder 200 Dollar, aber auch einige Tausend Dollar betragen. Generell gilt: Je höher dieser Betrag ist, desto weniger müssen Sie an monatlichen Versicherungsbeiträgen zahlen.

Beispiel: Ihr deductible ist 500 Dollar. Sie bezahlen dann pro Kalenderjahr vollständig alle Behandlungskosten bis zu diesem Betrag. Wird dieser überschritten, übernimmt die Krankenversicherung die weiteren Kosten. Allerdings nicht vollständig, denn Sie werden weiterhin copays oder coinsurance zahlen müssen. Bei einigen Versicherungen schließt das deductible Medikamente mit ein. Andere Versicherungen haben ein separates prescription drug deductible.

Copay. Das ist ein festgelegter Betrag, den Sie für jeden Arztbesuch und jedes Medikament zahlen müssen, z.B. 25 Dollar pro Arztbesuch und 35 Dollar pro Medikament. Medikamente bekommen Sie in der Regel jeweils nur für einen Monat, sodass Sie jeden Monat das Medikament erneut von der Apotheke holen und jedes Mal copay zahlen werden.

Beispiel: Sie gehen am Jahresanfang zum Arzt und dieser verschreibt ein Medikament, das 400 Dollar kostet. Ihre Krankenversicherung hat ein jährliches deductible für Medikamente in Höhe von 200 Dollar und ein copay von 35 Dollar. Sie werden dann 235 Dollar für dieses Medikament zahlen. Da Sie Ihr deductible für das laufende Jahr nun gezahlt haben, werden Sie in den folgenden Monaten nur noch copay zahlen müssen, also jedes Mal 35 Dollar.

Coinsurance. Coinsurance bedeutet, dass Sie einen bestimmten Anteil der Behandlungskosten bezahlen.

Beispiel: Ein Arztbesuch kostet 100 Dollar. Die in der Krankenversicherung festgelegte coinsurance beträgt 30 Prozent. In diesem Fall zahlen Sie 30 Dollar und die Krankenversicherung übernimmt 70 Dollar.

Out-of-pocket maximum. Das ist der Betrag, den Sie maximal im Jahr an out-of-pocket expenses zahlen müssen. Sobald diese Summe durch Zahlungen an deductible, copays bzw. coinsurance erreicht ist, übernimmt die Krankenversicherung 100 Prozent der Kosten. Daher müssen Sie keine Angst haben, dass Sie die Behandlungskosten im Falle einer schweren Erkrankung oder eines Unfalls nicht zahlen können.

Einige Leistungen werden von den Krankenversicherungen ohne deductible und coinsurance übernommen, z.B. jährliche Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen. Bei generic drugs, d.h. Medikamente, die nach Ablauf des Patents des Markenproduktes von anderen Pharmaunternehmen preiswerter angeboten werden, ist der copay in der Regel wesentlich niedriger als beim Markenprodukt.

Achten Sie beim Abschluss einer Krankenversicherung auch darauf, welche Art von Versorgernetz diese bietet. Meistverbreitet sind Health Maintenance Organization (HMO) und Preferred Provider Organization (PPO).

Wenn Ihre Krankenversicherung dem Modell der Health Maintenance Organization (HMO) folgt, müssen Sie innerhalb eines festgelegten provider network behandelt werden. Sie werden außerdem verpflichtet sein, einen primary care physician zu wählen. Nur wenn dieser eine Überweisung vornimmt, dürfen Sie einen Spezialisten aufsuchen. Dieser muss ebenfalls im festgelegten Versorgernetz sein. Falls Sie Spezialisten auf eigene Faust bzw. einen Arzt out-of-network aufsuchen, müssen Sie einen Großteil der Kosten selbst übernehmen.

Sollte Ihre Krankversicherung dagegen Zugang zu einer Preferred Provider Organization (PPO) bieten, die ebenfalls Verträge mit einem Netzwerk aus Ärzten hat, müssen Sie keinen primary care physician wählen. Sie können vielmehr Fachärzte innerhalb des provider network ohne Überweisung in Anspruch nehmen. Sollten Sie sich bei einem Arzt behandeln lassen, der out-of-network ist, zahlen Sie jedoch eine höhere Eigenbeteiligung. Auch werden Sie den Arzt dann erst einmal direkt bezahlen und sich das Geld von Ihrer Versicherung erstatten lassen müssen.

Da die PPO-Versicherung wesentlich mehr Flexibilität in der Ärztewahl bietet, kostet eine derartige Krankenversicherung auch mehr als eine HMO-Versicherung. Noch nicht sehr verbreitet sind Point of Service (POS) Krankenversicherungen, die Merkmale beider Versicherungstypen aufweisen und preislich zwischen diesen liegen. Wie bei einer HMO hat der Patient hier einen primary care physician, dieser kann jedoch auch an Spezialisten außerhalb der provider network überweisen.

Aus: Alltag in Amerika. Leben und arbeiten in den USA, Erschienen: November 2014 (Versandkostenfrei bei Amazon.de)

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